四肢血管損傷的癥狀是什么？四肢血管損傷怎么治療？

　　1、發病原因

　　四肢的血管損傷可由銳性致傷因素如槍彈，刀刺傷等引起；也可以因生產作業，交通事故等過程中的鈍性致傷因素如擠壓傷，鈍性暴力傷等引起，其中鈍性外力所致的骨折及關節脫位常伴有其周圍血管損傷，損傷可以是開放性的，也可以是閉合性的。

　　2、發病機制

　　損傷所致動脈血管完全斷裂時，血管斷端回縮至周圍組織，且斷裂內膜向內卷曲形成血栓，動脈遠端搏動消失，出血量常較少，但肢體遠端壞死率高，動脈血管部分斷裂時，部分斷裂的動脈不能完全回縮至周圍組織，且動脈的回縮擴大了裂口，出血較為嚴重，有時卷曲的內膜片可致局部血栓形成，覆蓋裂口處，又由于其他動脈壁保持完整性，因此遠端的脈搏可仍然存在，動脈血管部分斷裂，如果周圍組織包裹出血及血腫，使其受到局限，遠期將形成外傷性假性動脈瘤，如同時伴有附近靜脈損傷，將形成動靜脈瘺，動脈挫傷多由鈍性暴力所致，血管內膜，中膜對于過度伸展，牽拉，扭曲的耐力差，致使其首先破裂造成動脈管壁的廣泛血腫，斷裂動脈內膜脫入管腔形成血栓。

　　1、出血：開放性血管傷可引起外出血，噴射狀鮮紅血液為動脈出血，出血量大可引起休克；外溢狀暗紅色血為靜脈出血；廣泛性滲血為毛細血管出血。

　　2、休克：大血管損傷可因大量失血而休克，閉合性血管傷大量血液流入組織間隙引起腫脹瘀血或流入胸腔，腹腔或盆腔引起內出血。

　　3、肢痛：動脈損傷引起肢體急性缺血，組織缺氧，出現劇痛，缺血1—2小時后，肢體感覺麻木或消失，缺血4小時后肌肉麻痹，失去收縮功能。

　　4、動脈損傷肢體遠端搏動消失，皮膚蒼白，皮溫下降，肢體萎陷；靜脈損傷則遠端發紺或紫斑，皮溫降低，嚴重腫脹。

　　四肢主要血管徑路的火器傷，切割傷，骨折，脫位及挫傷等，均應警惕血管傷的可能性，高速子彈或彈片傷如傷道鄰近主要血管，清創時應探查血管，有時子彈雖未穿過血管，但沖擊波可造成血管嚴重挫傷，導致栓塞或破裂。

　　開放性損傷主要表現為局部搏動性大出血，血腫形成或因此而引起的失血性休克，閉合性損傷則表現為局部張力性血腫，肢體進行性腫脹或伴有不同程度的失血性休克，損傷動脈遠端的脈搏可以減弱或消失，也可持續存在，損傷動脈遠端肢體的缺血程度依血管損傷程度，側支循環的代償能力，周圍組織的損傷程度等因素不同而不同，動脈供血中斷，遠端動脈血栓形成以及骨筋膜室壓力增高是造成肢體遠端循環障礙的常見原因，損傷肢體可因創傷和缺血出現劇烈疼痛，長時期缺血可致肢體感覺異常至感覺喪失，出現肢體癱瘓，劇烈疼痛轉為疼痛消失，鈍性損傷所致的動脈挫傷早期可無肢體缺血癥狀，但血管內膜的斷裂無疑會導致動脈栓塞，此情況一般發生于傷后幾小時至幾天。

　　X線片如發現有肢體的骨折及移位應考慮到血管損傷的可能，而動脈血管造影檢查則可以確定血管損傷的診斷，超聲多普勒檢查能發現損傷遠端動脈搏動消失。

　　根據病史，臨床表現及血管造影等輔助檢查通常可以做出診斷，動脈損傷的早期診斷比較困難，結合無損傷血管檢查是診斷肢體管損傷常用的手段，短期觀察（12～24h）也是診斷一方面，當踝肱指數（ABI）

　　值得注意的是，有20％～30％的傷盡管有動脈血管損傷，但仍可捫及遠端動脈的搏動，因此，不可單憑動脈搏動的有無來確定血管損傷的有無。

　　一、嚴密觀察患者生命體征變化：每15min測量脈搏、血壓1次，發現患者面色蒼白、脈搏加快、血壓下降，應迅速采取搶救措施，在通知醫生的同時，迅速建立靜脈輸血通道。

　　二、密切觀察患肢采取恰當護理

　　1、觀察患肢制動、屈膝情況：如果發現病人患肢遠端供血不足或足背動脈觸摸不到，應立即給病人患肢下墊枕，屈膝90°，屈髖，患肢制動，以減小腘動脈的張力。骨折未復位前，禁用布朗架或板式架抬高患肢或進行牽引。

　　2、觀察局部血腫情況：床頭備橡膠管止血帶，如患肢周圍腫脹持續加重，應做好出血的搶救準備。

　　1、動脈血管造影

　　大量臨床資料表明，對銳器傷和鈍性傷的患者，如果其肢體搏動正常且踝肱指數（ABI）≥1.00，則無需行動脈血管造影；對于遠端搏動減弱或消失或ABI95％以上的血管損傷患者，其余漏診的患者包括小分支血管的阻塞或大血管的微小非阻塞性損傷，通常臨床意義不大，無需外科治療。

　　2、彩色血流多普勒超聲（CFD）

　　CFD用于四肢血管損傷的診斷日益受到人們的重視，Bynoe等人報道其敏感性為95％，特異性為99％，具有98％的準確性，可作為血管造影的替代或輔助檢查，Gayne在對43例病例的研究中報道，動脈造影診斷出3例股淺動脈，股深動脈和脛后動脈損傷而CFD未能診斷的病例，CFD則診斷出1例股淺動脈內膜搏動而造影漏診的病例，雖然CFD不能檢出所有病例，但可發現所有需要外科治療的大損傷，且節省了病人的費用。

　　3、手術探查

　　臨床癥狀顯示主要動脈傷可能性較大而不能確診的病例，應立即作血管造影或手術探查，雖有陰性探查可能，但如漏診或延誤處理，可造成肢體或生命喪失，在急性肢體缺血情況下，不應采取消極觀察與保守治療。

　　血管損傷吃哪些食物對身體好

　　合理安排營養，多吃高蛋白、高熱量、高維生素食物，增加營養，促進組織修復，同時保持大小便通暢。

　　（以上資料僅供參考，詳細請咨詢醫生）

　　一、治療

　　1、非手術治療

　　對于一些次要的非阻塞性的動脈損傷是否需要手術治療，還存在爭議，一般認為以下情況采取非手術療法：①低速率損傷；②

　　2、腔內血管治療

　　具有創傷小，操作簡便，并發癥較少的優點。

　　（1）栓塞性螺旋鋼圈：主要用于低血流性動靜脈瘺，假性動脈瘤，非主要動脈或是肢體遠端解剖部位的活動性出血，螺旋鋼圈由不銹鋼外被絨毛制成，通過5F～7F的導管導入到損傷血管，經氣囊擴張后固定于需栓塞部位，絨毛促使血管內血栓形成，如果5min后仍有持續血流，可再次放置第2個螺旋鋼圈，對于動靜脈瘺，鋼圈應通過瘺管固定于靜脈端，促使瘺管閉塞而動脈保持開放，如不成功可再次阻塞動脈端，需注意鋼圈管徑應與需栓塞部位動脈管徑保持一致。

　　（2）腔內人工血管支架復合物（EVGF）：EVGF用于血管損傷的治療有著巨大的潛力，它可用在血管腔內治療較小穿通傷，部分斷裂，巨大的動靜脈瘺，假性動脈瘤（圖2）以及栓塞鋼圈所不能治療的血管損傷，相信隨著腔內技術的發展，這種方法用于治療周圍性血管損傷將逐漸得到推廣。

　　3、手術治療

　　單純結扎肢體主要血管的手術，其截肢率較高，目前主張在保證生命體征平穩的前提下，以血管重建為主。

　　手術方法

　　（1）消毒范圍：除受傷整條肢體外，包括對側肢體，以備取自體靜脈。

　　（2）切口：采用沿受傷血管上的縱切口，近遠端超過受傷部位達正常組織；超越關節的切口應取S形，以免日后瘢痕收縮影響關節功能。

　　（3）控制血流：顯露受傷部位血管前應顯露受傷血管的近心端，遠心端，用無損傷血管鉗控制血流，特殊部位受傷血管（如腋動脈或鎖骨下動脈）近端血流不易控制，從肢體遠端正常動脈置入導鞘，在熒屏監視下，把氣囊導管放置在受傷血管近端，充起球囊可暫時阻斷血流，有時受傷血管近端置氣囊止血帶也可減少手術出血。

　　A、股總動脈顯露：腹股溝韌帶上縱行切口，切開皮下組織后，剪開股動脈鞘即可顯露，沿股動脈鞘向上或向下剪開筋膜和血管鞘即可進一步暴露股動脈；顯露上部股動脈時，在闊筋膜表面有股神經前皮支，動脈前方有隱神經，后方有股靜脈，注意勿損傷。

　　B、腘動脈顯露：膝后方入路適用于單純腘動脈損傷，合并有其他部位損傷時可用膝內側方入路，腘動脈在膝后方較表淺，切開皮膚和皮下組織，打開筋膜即可顯露腘動脈，膝內側切口需沿縫匠肌前緣縱行切開，將半膜肌，半腱肌肌腱“Z”形切斷，拉開腓腸肌內側頭，分離腘窩后的脂肪組織，顯露腘動脈，用電刀切斷比目魚肌附著于脛骨處，拉開肌肉可進一步顯露遠端腘動脈。

　　C、肱動脈顯露：沿上臂肱二頭肌內側緣切口，切開皮膚和淺筋膜，暴露肱二頭肌并把該肌肉拉向外側，在肱二頭肌內側溝處顯露肱動脈，切斷肘關節的肱二頭肌腱膜，顯露遠端肱動脈，沿動脈鞘向上剪開腱膜，暴露近端肱動脈。

　　（4）清創受損血管：動脈損傷可用側壁縫合，補片移植，端端吻合，間置血管移植或動脈旁路等方法，移植物首選自體靜脈，可取對側未受傷肢體大隱靜脈，通暢率高，當自體靜脈不可得，不夠長或與損傷血管明顯不匹配時，可用人工血管，常用材料為膨體聚四氟乙烯（ePTEE），與其他人工血管相比有一定的抗感染能力，人工血管用于膝上動脈重建時，通暢率可與自體靜脈媲美，用于膝下動脈重建通暢率差。

　　（5）局部受傷或污染嚴重軟組織大量缺如：可行解剖外動脈旁路術，移植物最好用自體大隱靜脈，在污染相對較輕且經充分清創后的膝上動脈重建也可用人工血管。

　　（6）縫合血管：用5-0或6-0無損傷血管縫線縫合血管，人工血管吻合后應無張力，無扭曲，無狹窄，并用有生機的組織覆蓋，如軟組織大量缺如，可用轉移肌皮瓣覆蓋。

　　（7）術中彩超或動脈造影：評價遠端輸出道，及時處理殘留血栓，動脈痙攣等問題。

　　（8）術中應用抗氧化劑和擴血管藥物：術中應用肝素，奧古蛋白（超氧化物歧化酶）等抗氧化劑能降低肢體再灌注損傷；術中應用擴血管藥物，減少遠端肢體血管痙攣。

　　4、手術中可能遇到的問題和處理方法

　　（1）盡量重建肢體血供，避免單純動脈結扎術，減少截肢率和術后并發癥。

　　（2）術中用Fogarty導管取盡近，遠端損傷動脈內的血栓，不能過度充盈導管球囊，以免內膜損傷后血栓形成或引起血管痙攣；用肝素鹽水沖洗遠端血管腔。

　　（3）復合傷：合并骨折應先骨折固定，再行動脈重建；合并神經損傷，應盡量一期修復。

　　（4）肢體再灌注損傷臨床表現為恢復血供后肌肉水腫，組織壞死和骨筋膜室綜合征，早期可使用抗氧化劑（如維生素C，維生素E等），處理酸中毒和高鉀血癥，嚴重骨筋膜室綜合征應及時切開減壓，挽救生命和肢體。

　　（5）合并骨折，嚴重神經損傷或其他威脅生命的嚴重情況時，不能立刻行動脈重建而肢體又面臨缺血壞死，可采用臨時腔內轉流解決肢體缺血，此時可從容清創，骨折固定，神經修復等，然后動脈重建。

　　5、術后處理

　　（1）術后觀察肢體血液循環：注意鑒別動脈痙攣和血栓形成，動脈痙攣導致肢體短暫缺血，如經處理后不緩解并結合彩超，疑有動脈血栓形成致血流障礙，立即行動脈造影和探查術。

　　（2）抗感染：尤其當應用人工血管進行動脈重建時，可給予廣譜抗生素。

　　（3）維持循環穩定：監測血壓，脈搏，呼吸，尿量和中心靜脈壓。

　　（4）預防腎功能衰竭：在保持循環穩定，有效循環血量充足的前提下，如尿量減少可用利尿劑。

　　（5）減輕組織水腫：應用促進回流藥如七葉皂苷可減輕組織水腫。

　　（6）處理肌間隙高壓：盡早做筋膜切開。

　　（7）降低血液黏滯性：應用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），低分子量肝素，腸溶阿司匹林等。

　　二、預后

　　各部位的血管損傷中，以腘動脈損傷的預后較差，近年來，血管外科技術的發展使得其鈍性損傷截肢率從23％下降到6％，銳性損傷則從21％下降到0％，能提高患肢存活率的有利因素包括：①系統（肝素化）抗凝；②及時的動脈的側壁修補或端-端吻合術；③術后第1個24h明顯的足背動脈搏動，相反，嚴重的軟組織損傷，深部組織感染，術前缺血則是影響患肢存活的不利因素，Melton等曾報道，用肢體擠壓嚴重度評分（MESS）作為判斷預后的指標，認為MESS>8分則需行截肢術，但其可靠性不高，目前認為，對合并廣泛骨，軟組織和神經損傷的患者，主張早期行截肢術，另外，對血流動力學不穩定的病人，復雜的血管修補術將影響患者的生存率，也主張行早期截肢術。